Sitzungsprotokoll
zur Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie/Gustologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie
zur Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie/Gustologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie
| Tagungsort: | Erlangen, (HS der Universitäts HNO Klinik, Waldstr. 1, 91054 Erlangen) |
| Datum: | 3.12.99, 14.00-18.00 Uhr 4.12.99, 9.00-14.00 Uhr |
| Teilnehmerzahl: | 40 |
| Vorsitzender: | Prof. Dr. med. K.-B. Hüttenbrink |
| Organistaion: | Prof. Dr. med. G. Kobal, PD Dr. med. S.R. Wolf |
| Protokoll: | Dr. med. Dr. med. habil. Thomas Hummel |
| Berichte: |
Arbeitsgruppe "Standardisierung von Riech- und Schmecktests" Arbeitsgruppe "Epidemiologie von Riech- und Schmeckstörungen" Arbeitsgruppe "Therapie von Riech- und Schmeckstörungen" |
Bericht der Arbeitsgruppe "Standardisierung von Riech- und Schmecktests"
Welche Tests stehen zur Durchführung einer Screening-Untersuchung zur Verfügung?
Der bisher angewendete Screening Test, bestehend aus 8 Stiften, entsprechend den vor 6 Jahren bestehenden Vorgaben mit 3 "reinen Riechstoffen", 3 "Mischreizstoffen", einem "Trigeminusreizstoff" und einer geruchlosen Probe, wird allgemein als ungenügend empfunden und sollte durch ein brauchbareres Verfahren ersetzt werden. Dazu bestehen derzeit verschiedene Vorschläge, z.B.
- ein aus 12 Items bestehender Identifikationstest, der sich aus den 16 bisher zur Identifikationstestung angewendeten Stiften rekrutiert. Hummel et al. konnten hier anhand der Daten von mehr als 500 Probanden und Patienten zeigen, daß dieser Test die wesentlichen Voraussetzungen an einen Riechtest erfüllt (u.a. Darstellung geschlechts- und altersabhängiger Unterschiede, Unterschiede zwischen Anosmie, Hyposmie und Normosmie; gute Test-Retest-Reliabilität)
- der sog. "Random-Test", der nach Anbieten von 24 Riechstiften (10 Stifte mit Citronellal, 10 Stifte mit Phenylethylalkohol, 4 nicht-riechende Stifte) in verschiedenen Konzentrationen einen Wert liefert, der nicht nur das allgemeine Riechvermögen des Patienten/Probanden anzeigt, sondern auch einen schwellenähnlichen Wert liefert (s. Abstract Wolf)
- der "Bonbon-Test", vorgestellt von Herrn Prof. Kobal - (s. Abstract). In diesem Test werden Aromen als "Bonbons", als aromatisierte Lutschtabletten angeboten. Die Aromen werden dann in einem "multiple-choice" Verfahren identifiziert. Dieser Test besteht derzeit aus 23 Items (Monosubstanzen) , die auf insgesamt 20 Items reduziert werden sollen. Sie sind von der Intensität in etwa aneinander angeglichen. Mit diesem Test kann das Riechvermögen über den retronasalen Weg analysiert werden.
Zur Testung erfolgt die Identifikation der Aromen anhand einer Liste mit 4 Begriffen im "multiple forced choice" Verfahren. Außerdem werden zu jedem dieser 4 Begriffe Bilder gezeigt, so daß eine Identifizierung auch unabhängig von den schriftlich dargebotenen Begriffen erfolgen kann. Dr. Damm fragte, ob sich bei der Identifikationsleistung Sequenzeffekte zeigen würden, d.h., ob die Identifikation gegen Ende der Untersuchung hin schlechter würde, was von Prof. Kobal verneint wurde. Er gab auch an, daß die Bonbons ausgespuckt werden sollten, sobald die Substanz identifiziert sei; spülen mit kleinen, definierten Wassermengen zwischen der Darreichung der Bonbons sei ratsam. Dieser Test sei, weil er verblistert, mit der Post verschickt und v.a. durch den Patienten selbst angewendet werden könne, sehr gut zur Untersuchung epidemiologischer Fragestellungen geeignet.
- dem Riechtest "Rhinotest", der von der Firma VOSTRA angeboten wird, und aus 7 Riechproben besteht. Dieser Test beruht darauf, daß aromatisierte Substanzen in den Mund gesprüht werden und vom Probanden in einem "multiple-choice" Verfahren identifiziert werden.
Hinsichtlich des 12-Item Identifikationstests wurde die Frage gestellt, ob die hier erhobenen Werte in einen später erstellten SDI-Wert [Kobal, 1999 #1829] einfließen können. Diese Frage wurde dahingehend diskutiert, daß die nach auffälligem Ergebnis im 12-Item Identifikationstest durchgeführte, weitergehende, an einem andern Tag erhobene Untersuchung mit den "Sniffin' Sticks" nicht auf den Ergebnissen des 12-Item Tests aufgebaut werden kann.
Dr. Wolf schlug vor, den 12-Item Identifikationstest so anzuwenden, daß der Test z.B. nach konsekutivem, korrektem Erkennen von beispielsweise 8 Items abgebrochen werden könnte, da hier mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Normosmie vorliegen würde und die Testung der in diesem Beispiel noch verbleibenden 4 Items überflüssig sei. Prof. Wolfensberger warf ein, daß ein solches Verfahren im Einzelfall zwar eine oder anderthalb Minuten einsparen würde, daß dieser Einsparung allerdings nicht unerhebliche Unsicherheiten bei der Erstellung der Kriterien zum Abbruch der Untersuchung mit der Diagnose "Normosmie" gegenüber stehen würden.
Prof. Gudziol warf ein, daß ein Screening-Test sich auf die Aussage beschränken sollte, bei welchem Patienten eine Normosmie und bei welchen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit eine Riechstörung vorliegen würde. Prof. Wolfensberger warf ein, daß für ein solches Vorhaben es ausreichend sei, die Verteilung der Werte der Normosmiker zu betrachten und hier einen Schnitt bei der 10. Perzentile durchzuführen, d.h., daß alle Untersuchten mit einem Wert oberhalb der 10. Perzentile als normosmisch eingestuft werden würden, und daß der Rest der Untersuchten einer weitergehenden, detaillierteren Untersuchung zugeführt werden sollte. Herr Dr. Hummel bemerkte, daß die Verteilung der Ergebnisse für Normosmiker noch weiter nach rechts verschoben werden könnten, wenn die Begriffe im multiple-choice Verfahren anders gewählt werden würden (z.B. wenn bei Anbieten eines Knoblauchgeruchs neben der Auswahlmöglichkeit "Knoblauch" nicht "Zwiebel" angeboten werden würde, sondern ein deutlich davon verschiedener Begriff wie z.B. "Mandarine").
Zum Random 24 Test bemerkte Dr. Wolf, daß dieser Test durch die Verkürzung von ursprünglich 38 auf nunmehr 24 Stifte vor allem auch hinsichtlich einer größeren Akzeptanz durch den Patienten deutlich verbessert sei. Seine Ergebnisse zeigten interessanterweise, daß den Patienten die Identifikation von Rose sehr viel schlechter gelang als bei Citronellal, daß aber Rose, anders als Citronellal immer entweder als "gar nichts" wahrgenommen wurde oder als "Rose". Der Random-24 Test würde etwa 10 min in Anspruch nehmen. Mit diesem Test könnte man auch herausfinden, ob der Patient bei der Identifikation der Riechstoffe raten würde, statt die Antworten aufgrund seines Riechvermögens festzustellen. Prof. Fikentscher stellte die Frage, wieweit die Anzahl der zu Untersuchung verwendeten Stifte noch weiter reduziert werden könnte, um die Testung zu vereinfachen. Diese Frage wurde dahingehend beantwortet, daß die Sensitivität des Tests fast linear von der Anzahl der verwendeten Items abhängen würde, daß also letztlich die Frage sei, wie spezifisch der Test zwischen Normosmikern und Hyposmikern unterscheiden sollte.
Herr Prof. Kobal berichtete zum Random Test, daß seine Haltbarkeit deutlich länger sei als die Haltbarkeit des bisher verwendeten Butanol-Schwellentests. Das würde daran liegen, daß der Duftstoff in Propylenglykol gelöst sei, das bakterizid wirken würde.
Prof. Gudziol schlug vor, die zur Diskussion stehenden Tests in Form einer Tabelle (s. Tabelle 1) einander gegenüberzustellen.
Tabelle 1:
|
Verfahren |
|||||
|
12er Test |
Random 24 |
Riechbonbons |
8er-Screening |
Voestra-Sprays |
|
|
Kosten |
195 |
300 |
4 DM/ Patient |
90 |
280 |
|
Zeit (min) |
3 |
10 |
1 |
3 |
4 |
|
Aussage |
++ |
++(+) |
++ |
0 |
(+) |
|
Akzeptanz Patient |
(+) |
+ |
++ |
(+) |
- |
|
Akzeptanz Untersucher |
++ |
(+) |
+++ |
++ |
++ |
Nach Bewertung der in Tabelle 1 aufgeführten Tests sprach sich die AG Olfaktologie /Gustologie für den 12-Item Identifikationstest als Screening Test aus. Die Grenze zwischen Normosmie und den Patienten, die einer weitergehenden Untersuchung zugeführt werden sollten, wurde bei der 10. Perzentile festgelegt.
Dr. Wolf gab zu bedenken, daß mit diesem Test eine seitengetrennte Testung nur schlecht durchgeführt werden könnte, die bekanntermaßen mit Riech-Identifikationstests, die mit nur wenigen Items durchgeführt werden, schwierig ist. Eine solche seitengetrennte Testung wäre mit dem "Random-Test" leicht möglich. Grund für das Bedürfnis nach einer seitengetrennten Testung seien eigene Untersuchungen, die zeigten, daß 15% normosmischer Patienten auf einer Seite anosmisch seien! Prof. Kobal warf ein, daß für den aus 12 Items bestehenden Test auch ein Schema erarbeitet werden könnte, nach dem die Stifte lateralisiert randomisiert angeboten werden könnten.
Akzeptanz von Riechtests
Zur Vermarktung der Tests gab Herr Prof. Wolfensberger zu bedenken, daß manche niedergelassene HNO-Ärzte lieber einen Test pro Patient anschaffen würden, statt einen in der Anschaffung relativ teuren Test, mit dem aber viele Patienten untersucht werden könnten. Herr Dr. Temmel meinte, daß vom niedergelassen Arzt letztlich nur solche Tests durchgeführt würden, die auch von der Kasse bezahlt werden würden. Prof. Hüttenbrink gab zu bedenken, daß ein Test, der in der Praxis des niedergelassenen HNO-Arztes und nicht zuhause durch den Patienten selbst durchgeführt wird, in gewisser Weise auch das Gefühl des Patienten verstärken würden, intensiv und kompetent betreut worden zu sein, was bei einem vom Patienten selbst durchgeführten Riechtest nicht der Fall sein könnte. Dr. Damm schlug vor, eine Umfrage bei Niedergelassenen und Kliniken durchzuführen, um herauszufinden, welche Bedürfnisse bestehen würden. Am Ende dieser Diskussion bemerkte Herr Prof. Wolfensberger schließlich, daß hinsichtlich der Verbreitung der Riechstifte wesentlich mehr getan werden könnte.
Beschluß:
Zum Abschluß diesser Diskussion wurde beschlossen, daß der 12er Test als Screening Verfahren am besten geeignet sei. Beim nächsten Treffen der AG Olfaktologie/Gustologie soll nach Vorlage entsprechender Normwerte ein Beschluß zur Empfehlung dieses Screening-Tests an die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie ergehen.
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Bericht der Arbeitsgruppe "Epidemiologie von Riech- und Schmeckstörungen"
Ein computergestützter Anamnesebogen
Herr Dr. Wolf stellte einen computergestützten Fragebogen zu Riech- und Schmeckstörungen vor, der weitgehend auf der bereits vorliegenden Papierversion des Fragebogens beruht. Derzeit wird dieser Fragebogen von Herrn Dr. Wolf allerdings noch weiterentwickelt, wobei ein großer Spielraum hinsichtlich der Gestaltung besteht. Auf die Frage, wer die mit diesem Fragebogen erhobenen Daten verwalten würde, erklärten sich Prof. Kobal sowie Dr. Hummel bereit, diese Aufgabe zu übernehmen.
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Bericht der Arbeitsgruppe "Therapie von Riech- und Schmeckstörungen"
Eine Multi-Center-Studie zur Wirksamkeit von Caroverin beginnt demnächst
Wie von Herrn Dr. Quint vorgestellt, zeigten sich für Caroverin in einer nicht-randomisierten, unverblindeten Untersuchung positive Effekte hinsichtlich der Therapie von Riechstörungen, die jetzt im Rahmen einer internationalen Multi-Center-Studie detailliert geprüft werden sollen.
Eine Multi-Center-Studie zur Wirksamkeit von Virostatika bei Riechstörungen ist in Vorbereitung Herr Dr. Hummel berichtete kurz vom letzten Treffen der Arbeitsgruppe "Therapie von Riech- und Schmeckstörungen", bei dem eine Untersuchung von möglicherweise bestehenden, kurzfristigen Wirkungen von Virostatika auf das Riechvermögen bei postviraler Anosmie ins Auge gefaßt wurde. Für diese Untersuchung sollte, v.a. auch wegen des nicht unerheblichen finanziellen Aufwandes, im Rahmen einer "Framework 5" Studie Förderung durch die EU beantragt werden. Ein entsprechender Antrag befindet sich gerade in Vorbereitung.
Konzepte für breiter angelegte, nicht-randomisierte Untersuchungen von möglichen Therapie-for-men Prof. Hüttenbrink gab zu bedenken, daß an ihn eine Reihe von Kollegen herangetreten seien, die prinzipiell an der Durchführung von Untersuchungen zur Therapie von Riech- und Schmeckstörungen interessiert seien. Für diese Gruppe sei es sehr interessant, ein Konzept zu erarbeiten, in dem verschiedene Therapieverfahren nicht in randomisierter, verblindeter Form getestet würden, also "hoch aufgehängt" seien.
Herr Prof. Kobal meinte, solche nicht-kontrollierten Studien seien wenig aussagekräftig. Prof. Wolfensberger meinte, man solle zunächst mit Phase 1 Studien monozentrisch beginnen, multizentrische Phase 3 Studien seien ein riesiger Aufwand. Dr. Wolf bemerkte, daß mit der Durchführung solcher Untersuchungen auch eine große Verantwortung auf den Schultern der Untersucher läge, da sie mit der Untersuchung nicht unerhebliche Kosten verursachen würden (z.B. stationärer Aufenthalt bzw. ambulante Untersuchung von Patienten); man sollte sich also vor Beginn der Untersuchung über die Erfolgsaussichten der Untersuchung im klaren sein.
Zum Ende der Sitzung wurde damit begonnen, ein Schema (Tabelle 2) zusammenzustellen, in dem verschiedene Therapieformen zur Behandlung von Riech- und Schmeckstörungen aufgeführt wurden.
Tabelle 2:
Therapie
- Cortison (lokal bzw. systemisch [oral analog zu Bellscher Parese? / i.v. analog zu Stennert-Schema?])
- Antibiotika - z.B. Cephalosporin der 2. Generation (z.B. Cefuroximaxetil + Ausweichantibiotikum bei Allergie)
- Virostatika - z.B. Acyclovir
- Caroverin
- Zink
- Trizyklische Antidepressiva (z.B. Imipramin)
- Akupunktur
Dieses Schema soll beim nächsten Treffen der Arbeitsgruppe Therapie von Riech- und Schmeckstörungen am 4.2. in Erlangen hinsichtlich anderer, potentiell wirksamer Medikamente, Dosierung, Therapiedauer etc. ergänzt werden. Hier soll v.a. auch ein Rahmen für die strukturierte Durchführung von epidemiologischen Feldbeobachtungen zur Wirksamkeit verschiedener Therapieformen bei Riech- und Schmeckstörungen erarbeitet werden.
Es ist vorgesehen, diesen Rahmen bis zum nächsten Treffen der AG Olfaktologie/Gustologie soweit zu erarbeiten, daß sich möglichst viele Kliniken an der Sammlung von Daten beteiligen können.
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Dresden, den 6. Januar 2000
Protokollführer: Dr. med. Dr. med. habil. Thomas Hummel