Arbeitsgemeinschaft Plastische, rekonstruktive und ästhetische Kopf-Hals-Chirurgie (APKO)

ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT

Bitte drucken sie dieses Formular und senden/faxen es an:

Prof. Dr. med. Andreas Naumann
Klinikum Bremen-Mitte gGmbH
Hals-Nasen-Ohren-Klinik
St.-Jürgen-Str. 1, D-28177 Bremen
Fax: 0421/4973319

Alternativ können Sie das folgende Online Formular ausfüllen:

Antrag auf Mitgliedschaft in der APKO Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden. Ich bitte um Zusendung von Beitrittsunterlagen. Name* Vorname* Akadem. Titel Stellung*     dienstlich Straße* PLZ und Ort* Telefon inkl. Vorwahl Fax inkl. Vorwahl     privat Straße PLZ und Ort   E-Mail Adresse*     Bisherige Aktivitäten auf dem Gebiet der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie Zusatzbezeichnung plastische Operationen Publikation/Video/Poster Teilnahme an entsprechenden Kursen Anderes: Sicherheitscode

Kontakt:
Stand: 30.10.2011